Indikationen Lagerung des Patienten Leitstrukturen Technische Durchführung Katheteranlage Besonderheiten

Indikation:

Vornehmlich Eingriffe im Ausbreitungsgebiet des Plexus lumbalis (Oberschenkel und Kniebereich). In Kombination mit einer Ischiadicusblockade sind sämtliche Eingriffe an der unteren Extremität möglich.
Besonders geeignet zur postoperativen Analgesie und Frühmobilisation nach Kniegelenkseingriffen (Knie - TEP).


Lagerung:

In sitzender Position wie zur Epiduralanästhesie oder in Seitenlage, wobei die zu betäubende Seite nach oben gerichtet ist. Der Patient sollte, so weit es möglich ist, einen runden Rücken machen (Kyphose).


Leitstrukturen:

Dornfortsatz des 4 Lendenwirbelkörpers und die beiden Christae iliacae.

Vierter LWK Crista iliaca Punktionsstelle

Technische Durchführung:

Nach Identifikation des 4. LWK (Verbindung zwischen den Christae iliacae) wird 3 cm nach kaudal und 5 cm im rechten Winkel nach lateral gemessen. Der so bestimmte Punktionsort befindet sich knapp oberhalb der Spina iliaca posterior.

Stimulationstechnik: In streng sagittaler Richtung wird eine 12 cm lange Unipolarkanüle (technische Hilfsmittel, Fa. Pajunk) in Richtung des Querfortsatzes des 5. LWK vorgeschoben. Ein Kontakt ist nicht unbedingt nötig, erleichtert aber die Orientierung. Die Kanülenlage wird nach kranial über den Querfortsatz in den M. quadratus lumborum korrigiert. Mit einer Stromstärke von anfänglich 1,0 mA wird die Kanüle langsam vorgeschoben bis Reaktionen des M. quadrizeps femoris auftreten. Nach Lageoptimierung mit stufenweiser Reduktion des Stimulationsstromes auf 0,2 - 0,3 mA wird eine Testdosis von 3 ml Xylonest 1 % ® appliziert um eine mögliche spinale (über Wurzeltasche) auszuschließen. Nun erfolgt die Injektion von weiteren 40 ml Xylonest 1% ® und 10 ml Naropin 0,75% ®.Nach Entfernen der Kanüle wird der Patient in Rückenlage gebracht.

Loss-of-resistance-Technik: Eine 18 G-Touhy-Nadel (oder Crawford-Nadel) wird über den Querfortsatz des 5. LWK plaziert. Nach Entfernen des Mandrins wird eine leichtgängige 10 ml Spritze mit 0,9% NaCl-Lösung aufgesetzt. Unter mildem Stempeldruck (federnder Widerstand) wird die Nadel langsam vorgeschoben bis nach Perforation der Muskelfascie ein eindeutiges Loss auftritt. Meist wird eine milde Parästhesie durch die Kochsalzlösung ausgelöst. Danach Injektion des Lokalanästhetikums. Durch die liegende Touhy - Nadel kann zur postoperativen Analgesie ein geeigneter Katheter ca. 15 - 20 cm tief implantiert werden.


Katheteranlage:

Siehe oben Loss-of-resistance-Technik.

Als Variante (Geiger, Mehrkens, RKU Ulm) kann mit oben oben beschriebener Touhy - Nadel (oder Crawford - Nadel) das Aufsuchen der Fascienloge mit einer innen geführten 12 cm langen Stimulationskanüle ermöglicht werden. Nach entsprechender Muskelantwort und initialer Bolusapplikation (Testdosis nicht vergessen) wird die Einführkanüle ca. 1 cm weiter vorgeschoben. Nach Entfernen der Unipolarkanüle wird ein entsprechender Katheter implantiert.


Besonderheiten:

Auch in sitzender Position wird eine nur inkomplette Blockade des N. Ischiadicus oder des N. femoralis posterior erzielt. Der Querfortsatzkontakt LWK 5. Ist nicht zwingend nötig. Nach Katheteranlage ist eine sorgfältige Kontrolle unablässig. Jede auch nur lokale Entzündung der Einstichstelle hat die Entfernung des Katheters zufolge (cave: Psoasabszess).