Indikation:
Operation an der gesamten oberen Extremität.
Lagerung:
Patient in Rückenlage, die Hand der betroffenen Seite auf dem Bauch des Patienten oder seitlich anliegend. Der Kopf ist zur kontralateralen Seite geneigt.
Leitstrukturen:
Medial die Incisura jugularis, lateral der ventrale Fortsatz des Acromion (Anatomie). Der Punktionsort befindet sich auf der Hälfte der Strecke zwischen diesen Punkten direkt unterhalb der Klavikula.
Technische Durchführung:
Nach Tasten der Leitstrukturen, messen und halbieren der Strecke wird unter Verwendung eines Nervenstimulators unter anfänglicher Stromstärke von 1,0 mA die Stimulationskanüle (technische Hilfsmittel, Fa. Pajunk) orthograd zur Unterlage des Patienten eingeführt. Hierbei ist es wichtig, daß der oder die Ausführende am Kopfende des Patienten steht. Nach 3 - 4 cm ist mit ersten Reaktionen einer der drei Fascicel zu rechnen (Anatomie). Nach Reduktion des Stimulationsstromes auf 0,3 - 0,2 mA werden 40 ml Xylonest 1% ® und 10 ml Naropin 0,75% ® injiziert.
Katheteranlage:
Vorgehen wie oben beschrieben. Abweichend ist hier die Art der Stimulationskanüle (Plexolong Katheterset, Fa. Pajunk). Nach Stimulation des Plexus (idealerweise des Fasciculus posterior) wird nach Bolusgabe von 20 ml Xylonest 1% ® ein geeigneter Katheter 3-5 cm über die Nadelspitze hinweg vorgeschoben.
Besonderheiten:
Die besten Ergebnisse wurden nach Stimulation des Fasc. posterior erzielt. Reaktionen des M. subclavius sind nicht selten. Hier empfiehlt es sich die Nadel bei verringerter Stromstärke weiter vorzuschieben. Korrekturen der Nadellage dürfen ausschließlich in orthograder oder lotrechter Richtung erfolgen weil, vor allem bei medial geneigter Nadel, die Gefahr eines Pneumothorax gegeben ist. Deshalb ist es wichtig, daß der oder die Ausführende am Kopfende des Patienten steht. Nur so ist die laterale und vor allem mediale Fehlpunktion zu vermeiden. In über 80% der Blockaden wird man primär den Fasciculus lateralis stimulieren. Als motorische Antwort resultiert hier eine Beugung im Ellenbogengelenk (M. bizeps brachii, N. musculocutaneus). Weil aus klinischer Erfahrung heraus die Blockade des Fasc. lat. das schlechteste Ergebnis bringt (Anatomie), sollte der lateral und etwas dorsal gelegene Fasciculus posterior aufgesucht werden. Die primäre Blockade dieses Fascicels hat bislang die besten Ergebnisse geliefert (98 % komplette Blockaden). Hierfür die Nadel in das Hautniveau zurückziehen, lateralisieren (0,5 - 1,0 cm) und erneut orthograd punktieren. Als motorische Antwort des Fasc. post. kann eine Streckung im Ellenbogengelenk (M. trizeps brachii, N. radialis), eine Streckung der Finger (Mm. ext. digiti, N. radialis) oder eine Supination des Unterarmes (M. supinator, N. radialis) resultieren. Hinweisend für eine optimale Kanülenlage kann die motorische Antwort des N. suprascapularis sein. Dieser Nerv durchkreuzt an der lateralen Begrenzung und ventral des Plexus die Mohrenheim`sche Grube und hat so eine topographische Beziehung zum Fasc. post. Sollte dieser Nerv, meist in einer Tiefe von 2,0 - 2,5 cm, stimuliert werden resultiert eine Anteversion der Schulter über die Mm. infraspinatus und supraspinatus. Der Fasc. post. ist nun durch weiteres Vorschieben der Kanüle leicht aufzufinden. Eine Verletzung des N. suprascapularis durch die Stimulationskanüle ist unwahrscheinlich, weil der Nerv in lockerem Bindegewebe sowie Fett eingebettet ist und somit durch die Stimulationskanüle sehr gut verdrängt wird. Des weiteren steht in der Hierarchie der kompletten Blockaden der Fasc. medialis hinter dem Fasc. posterior. Ausgehend von der primären Stimulation des Fasc. lat. ist dieser medial aufzusuchen. Dies birgt allerdings die Gefahr einer intravasalen Fehllage (meist V. axillaris) und bei noch medialerem Eingehen die Gefahr eines Pneumothorax. Dennoch muß dieser Fascicel als Alternative gesehen werden, um eine ausgezeichnete Blockade zu produzieren (Falls der Fasc. post. nicht zu stimulieren ist). Als motorische Antwort des Fasc. med. wird eine Beugung der Finger D IV - V (N. ulnaris), eine Pronation des Unterarmes (M. pronator teres, N. medianus) oder die Beugung der Finger D I - III (N. medianus) resultieren. Zu guter Letzt sollte der Stimulationsstrom bis 0,3 - 0,2 mA reduziert werden bevor das Lokalanästhetikum, vorzugsweise an den Fasc. post. oder Fasc. med., injiziert wird.
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